2026年度長期休みスポット利用申込フォーム（ロンドなないろアフタースクール）

ご希望のご案内必須

長期休みスポット利用申込

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申込者氏名必須

氏名

氏名（ヨミガナ）

続柄必須

住所必須

郵便番号
都道府県
市区町村
番地・建物名

電話番号（携帯可）必須

メールアドレス必須

メールアドレス

確認のため、もう一度メールアドレスを入力してください。

■ここからは利用手続き日の希望日時をご入力ください。
6月13日（土）以降のお日にちをご選択ください
月～土曜日でお受けしております。日・祝はお受けできませんので予めご了承ください。
なお、状況によりご希望に添えない場合もございます。予めご了承ください。

利用手続き第一希望日時必須

利用手続き第二希望日時必須

利用手続き第三希望日時必須

■ここからはご利用予定のお子さまの情報をご入力ください

児童氏名必須

氏名

氏名（ヨミガナ）

生年月日必須

性別必須

男
女

在籍小学校必須

学年必須

【健康状態について】

アレルギー必須

アレルギーについてお知らせください

（アレルギーをお持ちの方）アレルギーの詳細

具体的な症状や処方薬の有無（薬品名含む）、その他対処法等をお知らせください

病気や障害、発達の遅れ等必須

病気や障害、発達の遅れ等の有無についてお知らせください

あり
なし

※医療行為が必要な病気や重度の障害がある場合はご入会をお断りすることもございますのでお問い合わせ下さい

（病気や障害、発達の遅れがある場合）病気等の詳細

具体的な症状や処方薬の有無（薬品名含む）、その他対処法等をお知らせください

健康状態に関する備考

その他、健康状態に関することで伝達事項等ございましたらご入力ください

■ここからはけがや病気、災害時などに連絡する緊急連絡先を優先度が高い順にご入力ください。
可能な限り3名ご入力をお願いします。

【優先順位1番の方のご入力をお願いします】

保護者氏名（優先順位1番）必須

氏名

氏名（ヨミガナ）

続柄（優先順位1番）必須

電話番号①（優先順位1番）必須

電話番号①の連絡先（優先順位1番）必須

電話番号②（優先順位1番）

電話番号②の連絡先（優先順位1番）

【優先順位2番の方のご入力をお願いします】

保護者氏名（優先順位2番）必須

氏名

氏名（ヨミガナ）

続柄（優先順位2番）必須

電話番号①（優先順位2番）必須

電話番号①の連絡先（優先順位２番）必須

電話番号②（優先順位2番）

電話番号②の連絡先（優先順位２番）

【優先順位3番の方のご入力をお願いします】

保護者氏名（優先順位3番）

氏名

氏名（ヨミガナ）

続柄（優先順位3番）

電話番号①（優先順位3番）

電話番号①の連絡先（優先順位3番）

電話番号②（優先順位3番）

電話番号②の連絡先（優先順位3番）

緊急連絡先に関する備考

その他、緊急連絡先に関することで伝達事項等ございましたらご入力ください

■ここからはロンドで通っている習い事についてお知らせください

ロンドでの習いごとをお知らせください必須

備考欄

質問項目について補足がある場合はこちらにご入力をお願いします

【注意事項】
以下の内容をよく読み、利用申込をお願いいたします。

・医療行為が必要な病気や重度の障害やアレルギーがあるなど、安全にお預かりができないと当スクールで判断した場合はご利用をお断りする場合がございます。
　利用にあたってご心配等がございましたら事前に当スクールまでお問い合わせください。